Crestview Grain Corporation (CGC) mempertahankan sepuluh silo besar untuk menyimpan jagung, beras, gandum, barley, dan berbagai biji-bijian lainnya. Sejak gabah disimpan menghasilkan debu halus dan gas, ventilasi silo penting. Akibatnya, semua silo CGC memiliki beberapa ventilasi besar. Setiap ventilasi ini menggunakan filter yang mirip dengan tipe yang digunakan dalam AC rumah yang harus diubah secara berkala. Ada unsur risiko yang terlibat dalam mengubah filter ventilasi karena dua potensi bahaya. Bahaya pertama berasal dari debu dan gas unvented yang dapat membuat sulit bernapas, atau bahkan berbahaya. Bahaya kedua adalah biji-bijian itu sendiri. Setiap silo memiliki catwalk yang berjalan di sekitar lingkar dalam yang dekat bagian atas. Catwalk ini memberikan karyawan akses ke ventilasi yang juga dekat bagian atas setiap silo. Catwalk hampir 100 kaki di atas permukaan tanah, mereka sempit, dan pagar pada mereka hanya setinggi lutut. Jatuh dari catwalk ke dalam biji-bijian di bawah ini mungkin akan berakibat fatal. Aturan Akibatnya, CGC telah didefinisikan dengan baik bahwa karyawan untuk mengikuti ketika mengubah filter. Karena aturan ini ketat, tidak pernah ada kecelakaan di salah satu silo CGC ini; tidak, yaitu, sampai tragedi Juan Perez terjadi. Perez tidak baru untuk perusahaan. Pada saat kecelakaan, ia pernah bekerja di CGC selama lebih dari lima tahun. Namun, ia baru untuk pekerjaan pemeliharaan silo. Pengalaman nya, ternyata, akan berakibat fatal. Sudah waktunya untuk mengubah filter ventilasi di silo nomor 4. Perez tidak pernah berubah melampiaskan filter sendiri. Dia tidak berada di pekerjaan cukup lama. Namun, ia pernah menjabat sebagai diperlukan "orang kedua" ketika atasannya, Bao Chu Lai, telah berubah filter di silo 1, 2, dan 3. Sejak Chu Lai berada di rumah memulihkan diri dari operasi jantung dan akan keluar selama empat lain minggu, Perez memutuskan untuk mengubah filter sendiri. Mengubah filter adalah tugas yang cukup sederhana, dan Perez selalu berpikir "orang kedua" Konsep itu berlebihan sedikit. Dia percaya dalam mengambil tindakan pencegahan sebanyak orang berikutnya, tetapi menurut pendapatnya, CGC adalah paranoid tentang keselamatan. Perez dikumpulkan harness nya keselamatan, respirator, dan empat filter ventilasi baru. Kemudian dia menaiki tangga eksternal untuk platform pintu masuk / keluar dekat bagian atas silo nomor 4. Sebelum masuk, Perez mengenakan respirator dan diikat di safety harness nya. Membuka tutup palka, ia melangkah masuk silo ke catwalk. Mengikuti prosedur, Perez melekat garis hidup untuk safety harness, mengambil filter ventilasi baru, dan menuju ventilasi pertama. Dia mengubah pertama dua filter tanpa insiden. Itu sementara ia mengubah filter ketiga yang tragedi terjadi. Filter dalam lubang ketiga terjepit di erat. Setelah beberapa upaya untuk menariknya keluar, Perez menjadi frustrasi dan memberi filter brengsek yang baik. Ketika filter tiba-tiba pecah, momentum mendorongnya mundur dan ia terjatuh dari catwalk. Pada awalnya tampak bahwa garis hidup nya akan terus, tapi tanpa orang kedua menariknya ke atas atau meminta bantuan, Perez diskors oleh hanya garis hidup selama lebih dari 20 menit. Dia akhirnya panik, dan dalam perjuangannya untuk menarik diri, mengetuk gesper nya terbuka safety harness. Gesper memberi jalan, dan ia jatuh lebih dari 50 kaki ke dalam butir di bawah ini. Dampaknya mengetuk respirator liburnya, gandum cepat menyelimutinya, dan dia sesak napas. Penyelidikan kecelakaan yang diikuti mengungkapkan bahwa beberapa faktor dikombinasikan untuk menyebabkan kecelakaan-teori kombinasi fatal. Yang paling penting dari faktor ini adalah sebagai berikut: • Tidak adanya pengawas • Kurangnya pengalaman dari Perez • Sebuah keputusan sadar oleh Perez mengabaikan prosedur keselamatan CGC ini • Mekanisme tekuk rusak di safety harness • Sebuah desain yang tidak aman (hanya pagar pembatas setinggi lutut di atas catwalk)
Sedang diterjemahkan, harap tunggu..
