Error Precursors“Knowledge and erro

Error Precursors
“Knowledge and error flow from the same mental sources, only success can tell the one from the other.” The idea of human error as “cause” in consequential accidents is one that has been debunked by safety science since the early work by Johnson and the System Safety Development Center (SSDC) team. As Perrow stated the situation “Formal accident investigations usually start with an assumption that the operator must have failed, and if this attribution can be made, that is the end of serious inquiry. Finding that faulty designs were responsible would entail enormous shutdown and retrofitting costs; finding that management was responsible would threaten those in charge, but finding that operators were responsible preserves the system, with some soporific injunctions about better training.” [Mach, 1976]18 [Perrow, 1984]5

Hasil (Bahasa Indonesia) 2:

Prekursor kesalahan
"Pengetahuan dan aliran kesalahan dari sumber mental yang sama, hanya keberhasilan dapat memberitahu satu dari yang lain." Gagasan kesalahan manusia sebagai "penyebab" dalam kecelakaan konsekuensial adalah salah satu yang telah dibantah oleh ilmu pengetahuan safety sejak karya awal oleh Johnson dan tim Sistem Keamanan Development Center (SSDC). Sebagai Perrow menyatakan situasi "investigasi kecelakaan Formal biasanya mulai dengan asumsi bahwa operator harus gagal, dan jika atribusi ini dapat dibuat, itu adalah akhir dari penyelidikan yang serius. Menemukan bahwa desain yang rusak bertanggung jawab akan memerlukan penutupan besar dan biaya retrofit; menemukan manajemen yang bertanggung jawab akan mengancam mereka yang bertanggung jawab, tetapi menemukan bahwa operator yang bertanggung jawab mempertahankan sistem, dengan beberapa perintah obat tidur tentang pelatihan yang lebih baik. "[Mach, 1976] 18 [Perrow, 1984] 5