Review ArticleThromboangiitis Oblit

Review Article
Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease)—Current Practices
Abhishek Vijayakumar, Rahul Tiwari, and Vinod Kumar Prabhuswamy

Department of General Surgery Victoria Hospital, Bangalore Medical College and Research Institute, Bangalore 560002, India

Received 18 June 2013; Accepted 12 August 2013

Academic Editor: Juan Carlos Kaski

Copyright © 2013 Abhishek Vijayakumar et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Thromboangiitis obliterans (TAO) is a nonatherosclerotic, segmental inflammatory disease that most commonly affects the small and medium-sized arteries and veins in the upper and lower extremities. Cigarette smoking has been implicated as the main etiology of the disease. In eastern parts of the world TAO forms 40–60% of peripheral vascular diseases. Clinical features and angiographic finding are the basis of early diagnosis of TAO. Abstinence from smoking is the only definitive treatment to prevent disease progression. Medical management in form of aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, and verapamil increase pain-free walking distance in intermittent claudication, but long term usage fails to prevent disease progression in patients who continue to smoke. Surgical treatment in form of revascularization, lumbar sympathectomy, omentopexy, and Ilizarov techniques help reduce pain and promote healing of trophic changes. Newer treatment modalities like spinal cord stimulation, prostacyclin, bosentan, VEGF, and stem cell therapy have shown promising results. Latest treatment options include peripheral mononuclear stem cell, and adipose tissue derived mononuclear stem cells have been shown to be effective in preventing disease progression, decrease major amputation rates, and improving quality of life.
1. Introduction

Thromboangiitis obliterans (TAO) is a nonatherosclerotic, segmental inflammatory disease that most commonly affects the small and medium-sized arteries and veins in the upper and lower extremities. In the characteristic acute-phase lesion, in association with occlusive cellular thrombosis, the acute inflammation involving all layers of the vessel wall led TAO to be classified as a vasculitis. TAO can be distinguished from other types of vasculitis based on its tendency to occur in young male subjects, its close association with tobacco consumption, the rarity of systemic signs and symptoms, a highly cellular thrombus with relative sparing of the blood vessel wall, and the absence of elevated acute-phase reactants and of immunological markers.

Thromboangiitis obliterans (TAO) was first described in 1879, when Felix von Winiwarter, an Austrian surgeon who was an associate of Theodor Billroth, reported in the German Archives of Clinical Surgery a single case of what he described as presenile spontaneous gangrene [1]. Buerger related the cellular nature of arterial thrombosis, as had von Winiwarter, and described the absence of large vessel involvement. It was Buerger who named the disorder “thromboangiitis obliterans”, and only briefly mentioned its relationship with smoking. In 1924, Buerger reported that tobacco use was probably a predisposing factor [2].
2. Epidemiology

The prevalence of the disease among all patients with peripheral arterial disease ranges from values as low as 0.5 to 5.6% in Western Europe to values as high as 45 to 63% in India, 16 to 66% in Korea and Japan, and 80% among Jews of Ashkenazi ancestry living in Israel [3]. TAO was initially thought to affect almost exclusively men, since less than 1% of those affected were women. In the most recent studies, the proportion of female TAO patients varies between 11% and 23% [4]. This increase may be due to an increase in smoking among women.
3. Etiology and Pathogenesis

The etiology of Buerger’s disease is unknown. Although TAO is a type of vasculitis it is distinct from other vasculitis. Pathologically, the thrombus in TAO is highly cellular, with much less intense cellular activity in the wall of the blood vessel and a preserved internal elastic lamina. In addition, TAO differs from many other types of vasculitis in that the usual immunologic markers—elevation of acute-phase reactants such as erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP), circulating immune complexes, and autoantibodies such as antinuclear antibody, rheumatoid factor, and complement levels are usually normal or negative.
3.1. Smoking

Use or exposure to tobacco plays a central role in the initiation and progression of the disease. By using an antigen-sensitive thymidine-incorporation assay, Adar et al. [5] showed that patients with TAO have an increased cellular sensitivity to types I and III collagen compared to that in patients with arteriosclerosis obliterans or healthy males. It is possible that there is an abnormal sensitivity or allergy to some components of tobacco and that this sensitivity in some way leads to an inflammatory small vessel occlusive disease. Purified tobacco glycoprotein (TGP) could be related to changes in vascular reactivity that may occur in cigarette smokers [6]. Matsushita et al. [7] showed a very close relationship between active smoking and an active course of Buerger’s disease, using the urine level of cotinine (a metabolite of nicotine) as a measurement of active smoking.
3.2. Genetics

There may be a predisposition to development of TAO, although no gene has been identified to date. There is no consistent pattern in HLA haplotypes among patients with Buerger’s disease. In the United Kingdom, there was a preponderance of HLA-A9 and HLA-B5 antigens.
3.3. Hypercoagulability

Though role of hypercoagulability in pathogenesis of TAO has been proposed, some studies have failed to demonstrate any correlation. Choudhury and colleagues [8] demonstrated that the level of urokinase-plasminogen activator was twofold higher and that of free plasminogen activator inhibitor I was 40% lower in patients with TAO than in healthy volunteers. An increased platelet response to serotonin is described in patients with Buerger’s disease [9].

Elevated plasma homocysteine has been reported in patients with TAO [10]. This rise may be related to the high prevalence of heavy cigarette smoking or may in some way be directly connected to the disease itself. Patients with TAO who have elevations of homocysteine may also have a higher amputation rate than those who have normal homocysteine levels [11]. There have been several reports of increased anticardiolipin antibody titers in patients with Buerger’s disease. Patients with TAO and high antibody titers tend to be younger and to suffer a significantly higher rate of major amputations than those without the antibody [12].
3.4. Endothelial Dysfunction

Eichhorn et al. [13] in a study of 28 patient with TAO showed that antiendothelial cell antibody was elevated in 25% of the cases and antiendothelin antibody titers corresponded to disease severity. Makita et al. [14] demonstrated impaired endothelium-dependent vasorelaxation in the peripheral vasculature of patients with Buerger’s disease.
3.5. Infection

Initial studies by Buerger and Allen and Brown from Mayo clinic suggested an infectious etiology to TAO linking poor oral hygiene to development of TAO [15, 16]. However, they could not find out any pathogen from the lesions when using the classic orthodox bacterial culture method. Iwai et al. found oral bacteria (periodontal) DNA in the arterial specimens of Buerger disease in 93% of the cases. The oral specimen was the same as that detected in the vessels [17]. The phlebitic lesions of TAO show also oral bacterial DNA by the PCR method [18]. The bacterial transportation system was almost clear in the transmission electron microscopic examination [19]. The platelets engulf the oral bacteria and are carried to terminal vessels within the platelets. An embolic occlusion with platelet aggregated mass including the oral bacteria is one possible explanation of the mechanism of TAO [20]. The genetic relationship was also studied, and the conclusion was that HLA and the CD14 gene polymorphism which lead to defective immunity towards bacterial lipopolysaccharides increases susceptibility to TAO in southeast Asian population [21].
3.6. Immunologic Mechanisms

The immune system seems to play a critical role in the etiology of TAO. However, knowledge about immunological aspects involved in the progression of vascular tissue inflammation, and consequently the evolution of this disease, is still limited. TAO may actually be an autoimmune disorder with antibodies directed towards vascular endothelium in response to antigens in tobacco. The presence of different antibodies, such as antinuclear, antielastin, anticollagens I and III, and antinicotine antibodies, as well as identification of deposits of immunoglobulin (Ig) G, IgC3, and IgC4 in the blood vessels of patients, provided evidence to the theory of the immune character of TAO [22]. Maslowski et al. [23] suggested that anticardiolipin antibodies are important for the pathogenesis of TAO. However, patients with generalized periodontitis had significantly greater titres of IgG or IgM anticardiolipin antibodies, and these levels were significantly higher in smokers than in nonsmokers. In addition, elevated titres of IgG against periodontal pathogens are related to development of TAO [24]. In a study by Halacheva et al. [25] biopsy specimen of arteries of TAO patients were studied with immunohistochemistry for presence of tumor necrosis factor-α (TNF-α) and expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), VCAM-1, and E-selectin. It was seen that endothelial cells are activated in TAO, and that vascular lesions are associated with TNF-α secretion by tissue-infiltrating inflammatory cells, ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin exp

Hasil (Bahasa Indonesia) 1:

Review PasalThromboangiitis Obliterans (Buerger's Disease)-praktik saat iniAbhishek Hartati, Rahul Tiwari dan Vinod Kumar PrabhuswamyDepartemen bedah umum Victoria Hospital, Bangalore Medical College dan Research Institute, Bangalore 560002, IndiaMenerima 18 Juni 2013; Diterima 12 bulan Agustus 2013Academic Editor: Juan Carlos KaskiHak cipta © 2013 Abhishek Hartati et al. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons atribusi, yang menggunakan izin terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, disediakan karya asli benar dikutip.AbstrakThromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic, segmental yang paling sering mempengaruhi arteri kecil dan menengah dan urat di ekstremitas atas dan bawah. Merokok telah terlibat sebagai penyebab utama penyakit. Di bagian timur dunia TAO bentuk 40-60% dari penyakit pembuluh darah perifer. Fitur klinis dan menemukan angiographic merupakan dasar dari diagnosis dini Tao. Pantang dari Merokok adalah pengobatan hanya definitif untuk mencegah perkembangan penyakit. Manajemen medis dalam bentuk aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, dan verapamil meningkatkan bebas rasa sakit berjalan kaki di intermittent claudicatio, tetapi jangka panjang penggunaan gagal untuk mencegah perkembangan penyakit pada pasien yang terus Merokok. Bedah pengobatan dalam bentuk revaskularisasi, Simpatektomi lumbal, omentopexy, dan teknik Ilizaroy membantu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan penyembuhan perubahan trophic. Modalitas pengobatan baru seperti stimulasi saraf tulang belakang, prostasiklin, bosentan, VEGF, dan terapi sel induk telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pilihan pengobatan terbaru termasuk perifer perlengketan sel induk, dan jaringan adiposa turunan perlengketan sel-sel induk telah ditunjukkan untuk menjadi efektif dalam mencegah perkembangan penyakit, mengurangi tingkat utama amputasi, dan meningkatkan kualitas hidup.1. PendahuluanThromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic, segmental yang paling sering mempengaruhi arteri kecil dan menengah dan urat di ekstremitas atas dan bawah. Pada fase akut lesi khas, dalam hubungannya dengan occlusive trombosis selular, peradangan akut yang melibatkan semua lapisan dinding pembuluh memimpin TAO harus diklasifikasikan sebagai vaskulitis. TAO dapat dibedakan dari jenis lain vaskulitis berdasarkan kecenderungannya terjadi di kaula muda laki-laki, kedekatannya dengan konsumsi tembakau, kelangkaan sistemik tanda dan gejala, trombus sangat selular dengan relatif hemat dinding pembuluh darah, dan tidak adanya peningkatan reaktan fase akut dan Imunologi penanda.Thromboangiitis obliterans (TAO) pertama kali dijelaskan pada 1879, ketika Felix von Winiwarter, seorang ahli bedah Austria yang rekan Theodor Billroth, melaporkan di Arsip bedah klinis Jerman satu kasus dari apa yang ia sebut sebagai presenile spontan gangren [1]. Buerger terkait sifat selular arteri trombosis, karena memiliki von Winiwarter, dan dijelaskan dengan tidak adanya keterlibatan pembuluh besar. Itu adalah Buerger yang bernama gangguan "thromboangiitis obliterans", dan hanya sedikit disebut hubungannya dengan Rokok. Pada tahun 1924, Buerger melaporkan bahwa penggunaan tembakau mungkin adalah faktor predisposisi [2].2. epidemiologiPrevalensi penyakit di antara semua pasien dengan penyakit arteri perifer berkisar dari nilai-nilai yang serendah 0,5-5.6% di Eropa Barat untuk nilai-nilai setinggi 45 untuk 63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang, dan 80% antara keturunan Yahudi Ashkenazi yang tinggal di Israel [3]. TAO pada awalnya diperkirakan mempengaruhi hampir secara eksklusif laki-laki, karena kurang dari 1% dari mereka yang terkena adalah perempuan. Dalam penelitian terbaru, proporsi perempuan TAO pasien bervariasi antara 11% dan 23% [4]. Peningkatan ini mungkin karena peningkatan Rokok di kalangan perempuan.3. etiologi dan patogenesisEtiologi penyakit Buerger yang tidak diketahui. Meskipun TAO adalah jenis vaskulitis berbeda dari vaskulitis lainnya. Patologis, trombus di TAO sangat selular, dengan banyak kurang intens aktivitas selular di dinding pembuluh darah dan diawetkan internal elastis lamina. Selain itu, TAO berbeda dari jenis lain dari vaskulitis dalam imunologi spidol biasa — ketinggian reaktan fase akut seperti tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan C - reaktif protein (CRP), beredar kompleks imun, dan autoantibodi antibodi antinuclear, Reumatoid dengan faktor dan melengkapi tingkat biasanya normal atau negatif.3.1. RokokPenggunaan atau paparan tembakau memainkan peran sentral dalam inisiasi dan perkembangan penyakit. Dengan menggunakan assay antigen-sensitif thymidine-penggabungan, Adar et al. [5] menunjukkan bahwa pasien dengan TAO memiliki peningkatan selular kepekaan terhadap jenis I dan III kolagen dibandingkan dengan pasien dengan arteriosklerosis obliterans atau laki-laki yang sehat. Mungkin bahwa ada sensitivitas abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau dan bahwa ini kepekaan dalam beberapa cara yang mengarah ke penyakit inflamasi kapal kecil occlusive. Glikoprotein murni tembakau (TGP) bisa berhubungan dengan perubahan dalam reaktivitas pembuluh darah yang mungkin terjadi pada perokok [6]. Matsushita et al. [7] menunjukkan hubungan yang sangat dekat antara aktif Merokok dan tentu saja aktif Buerger di penyakit, menggunakan tingkat urin cotinine (metabolit nikotin) sebagai alat ukur aktif Merokok.3.2. genetikaMungkin ada kecenderungan untuk pengembangan TAO, meskipun ada gen telah diidentifikasi to-date. Ada tidak ada pola yang konsisten di haplotaip-haplotaip HLA antara pasien dengan penyakit Buerger's. Di Inggris, ada kelebihan dari antigen HLA-A9 dan HLA-B5.3.3. HypercoagulabilityMeskipun peran hypercoagulability dalam patogenesis Tao telah diusulkan, beberapa studi telah gagal untuk menunjukkan korelasi apapun. Choudhury dan rekan-rekan [8] menunjukkan bahwa tingkat aktivator urokinase-plasminogen adalah dua kali lipat lebih tinggi dan gratis plasminogen aktivator inhibitor aku 40% lebih rendah pada pasien dengan TAO daripada pada sukarelawan sehat. Meningkatkan trombosit menanggapi serotonin digambarkan pada pasien dengan penyakit Buerger's [9].Homosistein ditinggikan plasma telah dilaporkan pada pasien dengan TAO [10]. Peningkatan ini mungkin berhubungan dengan prevalensi Merokok berat atau mungkin dalam beberapa cara dihubungkan langsung dengan penyakit itu sendiri. Pasien dengan TAO yang memiliki ketinggian homosistein mungkin juga memiliki tingkat amputasi yang lebih tinggi daripada mereka yang memiliki kadar homosistein normal [11]. Sudah ada beberapa laporan dari anticardiolipin peningkatan antibodi titers pada pasien dengan penyakit Buerger's. Pasien dengan TAO dan tinggi antibodi titers cenderung untuk menjadi muda dan menderita tingkat utama amputasi signifikan lebih tinggi daripada mereka tanpa antibodi [12].3.4. disfungsi endotelEichhorn et al. [13] dalam studi 28 pasien dengan TAO menunjukkan bahwa antibodi sel antiendothelial dinaikkan di 25% dari kasus dan antiendothelin antibodi titers kesilapan keparahan penyakit. Makita et al. [14] menunjukkan gangguan endotelium vasorelaxation di pembuluh darah perifer pasien dengan penyakit Buerger's.3.5. infeksiAwal penelitian oleh Buerger dan Allen dan Brown dari Mayo clinic menyarankan etiologi menular ke TAO menghubungkan kebersihan mulut yang buruk untuk pengembangan TAO [15, 16]. Namun, mereka tidak bisa keluar setiap patogen dari lesi ketika menggunakan metode klasik budaya bakteri ortodoks. Iwai et al. menemukan bakteri mulut (periodontal) DNA dalam spesimen arteri Buerger penyakit di 93% dari kasus. Spesimen lisan adalah sama dengan yang dideteksi di pembuluh [17]. Lesi phlebitic Tao juga menunjukkan DNA bakteri mulut dengan metode PCR [18]. Sistem transportasi bakteri ini hampir jelas dalam pemeriksaan mikroskopis elektron transmisi [19]. Trombosit menelan bakteri mulut dan dibawa ke terminal kapal dalam trombosit. Oklusi emboli dengan massa trombosit agregat yang termasuk bakteri mulut adalah satu penjelasan yang mungkin mekanisme TAO [20]. Hubungan genetik juga dipelajari, dan kesimpulannya adalah bahwa HLA dan Polimorfisme gen CD14 yang mengakibatkan cacat kekebalan terhadap bakteri lipopolysaccharides meningkatkan kerentanan terhadap TAO penduduk Asia Tenggara [21].3.6. Imunologi mekanismeSistem kekebalan tubuh tampaknya memainkan peran penting dalam penyebab TAO. Namun, pengetahuan tentang imunologi aspek yang terlibat dalam perkembangan Jaringan pengangkut peradangan, dan akibatnya evolusi penyakit ini, masih terbatas. TAO sebenarnya mungkin autoimmune disorder dengan antibodi diarahkan endotelium vaskular dalam menanggapi antigen dalam tembakau. Kehadiran antibodi yang berbeda, seperti antinuclear, antielastin, anticollagens I dan III, dan antibodi antinicotine, serta identifikasi deposit immunoglobulin (Ig) G, IgC3, dan IgC4 di dalam pembuluh darah pasien, memberikan bukti untuk teori karakter kekebalan TAO [22]. Maslowski et al. [23] menyarankan bahwa anticardiolipin antibodi penting untuk patogenesis TAO. Namun, pasien dengan generalized periodontitis telah secara signifikan lebih besar titres antibodi IgG atau IgM anticardiolipin, dan tingkat ini secara signifikan lebih tinggi pada perokok dibandingkan di perokok. Selain itu, peningkatan titres dari IgG terhadap periodontal patogen yang berhubungan dengan pengembangan TAO [24]. Dalam sebuah studi oleh Halacheva et al. [25] biopsi spesimen arteri TAO pasien dipelajari dengan immunohistochemistry untuk kehadiran tumor necrosis factor-α ' (TNF-α) dan ekspresi interselular adhesi molekul-1 (ICAM-1), VCAM-1, dan E-selectin. Ianya dilihat bahwa sel-sel endotel diaktifkan di TAO, dan lesi vaskular berhubungan dengan TNF-α sekresi oleh infiltrasi jaringan sel-sel inflamasi, ICAM-1, VCAM-1 dan E-selectin exp

Hasil (Bahasa Indonesia) 2:

Review Pasal
Thromboangiitis obliterans (penyakit Buerger) Lancar Praktek
Abhishek Vijayakumar, Rahul Tiwari, dan Vinod Kumar Prabhuswamy Departemen Rumah Sakit Bedah Umum Victoria, Bangalore Medical College dan Research Institute, Bangalore 560002, India Diterima 18 Juni 2013; Diterima 12 Agustus 2013 Akademik Editor: Juan Carlos Kaski Copyright © 2013 Abhishek Vijayakumar et al. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Atribusi, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli dikutip benar. Abstrak obliterans Thromboangiitis (TAO) adalah nonatherosclerotic, penyakit radang segmental yang paling biasanya mempengaruhi arteri kecil dan menengah dan vena pada ekstremitas atas dan bawah. Merokok telah terlibat sebagai etiologi utama penyakit. Di bagian timur dunia TAO membentuk 40-60% dari penyakit pembuluh darah perifer. Gambaran klinis dan temuan angiografi merupakan dasar diagnosis dini TAO. Pantang dari merokok adalah satu-satunya pengobatan definitif untuk mencegah perkembangan penyakit. Manajemen medis dalam bentuk aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, dan peningkatan verapamil bebas rasa sakit berjalan kaki di klaudikasio intermiten, namun penggunaan jangka panjang gagal untuk mencegah perkembangan penyakit pada pasien yang terus merokok. Pembedahan berupa revaskularisasi, simpatektomi lumbal, omentopexy, dan teknik Ilizarov membantu mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan perubahan trofik. Modalitas pengobatan baru seperti stimulasi saraf tulang belakang, prostasiklin, bosentan, VEGF, dan terapi sel induk telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pilihan pengobatan terbaru termasuk perifer mononuklear batang sel, dan jaringan adiposa berasal mononuklear sel induk telah terbukti efektif dalam mencegah perkembangan penyakit, mengurangi tingkat amputasi mayor, dan meningkatkan kualitas hidup. 1. Pendahuluan obliterans Thromboangiitis (TAO) adalah nonatherosclerotic, penyakit radang segmental yang paling sering mempengaruhi arteri kecil dan menengah dan vena pada ekstremitas atas dan bawah. Dalam karakteristik fase akut lesi, berkaitan dengan trombosis seluler oklusif, peradangan akut yang melibatkan seluruh lapisan dinding pembuluh darah menyebabkan TAO harus diklasifikasikan sebagai vaskulitis a. TAO dapat dibedakan dari jenis lain vaskulitis berdasarkan kecenderungan untuk terjadi pada subjek laki-laki muda, hubungan yang dekat dengan konsumsi tembakau, kelangkaan tanda-tanda dan gejala sistemik, trombus yang sangat selular dengan hemat relatif dinding pembuluh darah, dan adanya peningkatan fase akut reaktan dan penanda imunologis. obliterans Thromboangiitis (TAO) pertama kali dijelaskan pada tahun 1879, ketika Felix von Winiwarter, seorang ahli bedah Austria yang merupakan rekan Theodor Billroth, dilaporkan dalam Archives of Surgery Jerman Klinis kasus tunggal dari apa yang digambarkan sebagai gangren spontan presenile [1]. Buerger terkait sifat seluler trombosis arteri, seperti yang telah von Winiwarter, dan menggambarkan adanya keterlibatan kapal besar. Itu Buerger yang bernama gangguan "thromboangiitis obliterans", dan hanya sebentar disebutkan hubungannya dengan merokok. Pada tahun 1924, Buerger melaporkan bahwa penggunaan tembakau mungkin merupakan faktor predisposisi [2]. 2. Epidemiologi Prevalensi penyakit di antara semua pasien dengan rentang penyakit arteri perifer dari nilai-nilai serendah 0,5-5,6% di Eropa Barat dengan nilai-nilai setinggi 45-63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang, dan 80% antara Yahudi Ashkenazi keturunan yang tinggal di Israel [3]. TAO awalnya diduga mempengaruhi hampir secara eksklusif laki-laki, karena kurang dari 1% dari mereka yang terkena dampak adalah perempuan. Dalam studi terbaru, proporsi pasien TAO wanita bervariasi antara 11% dan 23% [4]. Peningkatan ini mungkin karena peningkatan merokok di kalangan perempuan. 3. Etiologi dan Patogenesis Etiologi penyakit Buerger tidak diketahui. Meskipun TAO adalah jenis vaskulitis yang berbeda dari vaskulitis lainnya. Secara patologis, trombus di TAO sangat selular, dengan aktivitas selular apalagi intens dalam dinding pembuluh darah dan lamina elastis internal yang diawetkan. Selain itu, TAO berbeda dari jenis lain dari vaskulitis dalam imunologi yang biasa penanda-ketinggian reaktan fase akut seperti laju endap darah (LED) dan protein C-reaktif (CRP), beredar kompleks imun, dan autoantibodi seperti antinuclear antibodi, faktor reumatoid, dan pelengkap level biasanya normal atau negatif. 3.1. Merokok Gunakan atau paparan tembakau memainkan peran sentral dalam inisiasi dan perkembangan penyakit. Dengan menggunakan uji timidin-penggabungan antigen-sensitif, Adar et al. [5] menunjukkan bahwa pasien dengan TAO memiliki sensitivitas seluler meningkat menjadi tipe I dan III kolagen dibandingkan pada pasien dengan obliterans arteriosclerosis atau laki-laki yang sehat. Ada kemungkinan bahwa ada sensitivitas abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau dan bahwa sensitivitas ini dalam beberapa cara mengarah ke penyakit oklusi pembuluh darah kecil inflamasi. Dimurnikan glikoprotein tembakau (TGP) dapat dikaitkan dengan perubahan reaktivitas vaskular yang mungkin terjadi pada perokok [6]. Matsushita et al. [7] menunjukkan hubungan yang sangat erat antara merokok aktif dan kursus aktif penyakit Buerger, menggunakan tingkat urin cotinine (metabolit nikotin) sebagai pengukuran merokok aktif. 3.2. Genetika Mungkin ada kecenderungan untuk pengembangan TAO, meskipun tidak ada gen telah diidentifikasi sampai saat ini. Tidak ada pola yang konsisten dalam HLA haplotype antara pasien dengan penyakit Buerger. Di Inggris, ada dominan HLA-A9 dan antigen HLA-B5. 3.3. Hiperkoagulabilitas peran Meskipun hiperkoagulabilitas di patogenesis TAO telah diusulkan, beberapa studi telah gagal untuk menunjukkan korelasi. Choudhury dan rekan [8] menunjukkan bahwa tingkat urokinase-aktivator plasminogen ada dua lebih tinggi dan bebas plasminogen activator inhibitor saya 40% lebih rendah pada pasien dengan TAO dibandingkan relawan yang sehat. Tanggapan trombosit meningkat menjadi serotonin dijelaskan pada pasien dengan penyakit Buerger [9]. homosistein plasma Peningkatan telah dilaporkan pada pasien dengan TAO [10]. Kenaikan ini mungkin terkait dengan tingginya prevalensi merokok berat atau mungkin dalam beberapa cara langsung terhubung ke penyakit itu sendiri. Pasien dengan TAO yang memiliki ketinggian homosistein juga mungkin memiliki tingkat amputasi tinggi daripada mereka yang memiliki kadar homosistein yang normal [11]. Ada beberapa laporan peningkatan titer antibodi anticardiolipin pada pasien dengan penyakit Buerger. Pasien dengan TAO dan titer antibodi yang tinggi cenderung lebih muda dan menderita tingkat signifikan lebih tinggi dari amputasi besar daripada mereka yang tidak antibodi [12]. 3.4. Endotel Disfungsi Eichhorn et al. [13] dalam studi 28 pasien dengan TAO menunjukkan bahwa antibodi sel antiendothelial meningkat pada 25% kasus dan titer antibodi antiendothelin berhubungan dengan keparahan penyakit. Makita et al. [14] menunjukkan gangguan tergantung endotelium vasorelaxation dalam pembuluh darah perifer pasien dengan penyakit Buerger. 3.5. Infeksi Penelitian awal oleh Buerger dan Allen dan Brown dari Mayo klinik menyarankan etiologi infeksi ke TAO menghubungkan kebersihan mulut yang buruk untuk pengembangan TAO [15, 16]. Namun, mereka tidak bisa menemukan apapun patogen dari lesi bila menggunakan metode kultur bakteri ortodoks klasik. Iwai et al. bakteri mulut yang ditemukan (periodontal) DNA dalam spesimen arteri penyakit Buerger di 93% kasus. Oral spesimen adalah sama dengan yang terdeteksi di dalam pembuluh [17]. Lesi phlebitic dari TAO menunjukkan juga lisan DNA bakteri dengan metode PCR [18]. Sistem transportasi bakteri hampir jelas dalam transmisi elektron pemeriksaan mikroskopis [19]. Trombosit menelan bakteri mulut dan dibawa ke kapal terminal dalam trombosit. Oklusi emboli dengan trombosit massa gabungan termasuk bakteri mulut adalah salah satu kemungkinan penjelasan mekanisme TAO [20]. Hubungan genetik juga dipelajari, dan kesimpulannya adalah bahwa HLA dan polimorfisme gen CD14 yang menyebabkan kekebalan terhadap cacat lipopolisakarida bakteri meningkatkan kerentanan terhadap TAO di tenggara populasi Asia [21]. 3.6. Kekebalan Mekanisme Sistem kekebalan tubuh tampaknya memainkan peran penting dalam etiologi TAO. Namun, pengetahuan tentang aspek imunologi yang terlibat dalam perkembangan peradangan jaringan pembuluh darah, dan akibatnya evolusi penyakit ini, masih terbatas. TAO sebenarnya bisa gangguan autoimun dengan antibodi diarahkan endotelium pembuluh darah sebagai respons terhadap antigen dalam tembakau. Kehadiran antibodi yang berbeda, seperti antinuclear, antielastin, anticollagens I dan III, dan antibodi antinicotine, serta identifikasi deposito imunoglobulin (Ig) G, IgC3, dan IgC4 dalam pembuluh darah pasien, memberikan bukti teori karakter kekebalan TAO [22]. Maslowski et al. [23] menyarankan bahwa anticardiolipin antibodi penting untuk patogenesis TAO. Namun, pasien dengan periodontitis umum memiliki titer secara signifikan lebih besar dari IgG atau IgM antibodi anticardiolipin, dan tingkat ini secara signifikan lebih tinggi pada perokok daripada bukan perokok. Selain itu, titer IgG peningkatan terhadap patogen periodontal terkait dengan pengembangan TAO [24]. Dalam sebuah studi oleh Halacheva et al. [25] spesimen biopsi arteri pasien TAO dipelajari dengan imunohistokimia untuk kehadiran tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan ekspresi molekul adhesi antar-1 (ICAM-1), VCAM-1, dan E-selektin. Hal itu terlihat bahwa sel-sel endotel diaktifkan di TAO, dan lesi vaskular yang berhubungan dengan sekresi TNF-α oleh sel inflamasi jaringan-infiltrasi, ICAM-1, VCAM-1, dan E-selektin exp