1.4.3 Establishing a Cause and Effe

1.4.3 Establishing a Cause and Effect Relationship
A true cause and effect relationship must meet these requirements:
 The cause must precede the effect (in time).
 The cause and effect must have a necessary and constant connection between them, such
that the same cause always has the same effect.
This second requirement is the one that invalidates most of the proposed causes identified in accident investigations. As an example, a cause statement such as “the accident was due to inadequate supervision” cannot be valid because the inadequate supervision does not cause accidents all the time. This type of cause statement is generally based on the simple “fact” that the supervisor failed to prevent the accident. There are generally some examples, such as not spending enough time observing workers, to support the conclusion, but these examples are cherry-picked to support the conclusion and are typically value judgments made after the fact. [Dekker, 2006]15
1.4.4 The Circular Argument for Cause
The example (inadequate supervision) above is what is generally termed a “circular argument.” The statement is made that the accident was caused by “inadequate XXX.” But when challenged as to why it was judged to be inadequate, the only evidence is that it must be inadequate because the accident happened. The circular argument is usually evidenced by the use of negative descriptors such
1‐6
DOE‐HDBK‐1208‐2012
as inadequate, insufficient, less than adequate, poor, etc. The Accident Investigation Board (AIB) needs to eliminate this type of judgmental language and simply state the facts. For example, the fact that a supervisor was not present at the time of the accident can be identified as a contributing factor, although it is obviously clear that accidents do not happen every time a supervisor is absent.
True cause and effect relationships do exist, but they are almost always limited to the mechanistic or physics-based aspects of the event. In a complex socio-technical system involving people, processes and programs, the observed effects are uaually emergent phenomena due to interactions within the system rather than resultant phenomena due to cause and effect.
With the exception of physical causes, such as a shorted electrical wire as the ignition source for a fire, causes are not found; they are constructed in the mind of the investigator. Since accidents do happen, there are obviously many factors that contribute to the undesired outcome and these factors need to be addressed. Although truly repeatable cause and effect relationships are almost impossible to find, many factors that seemed to have contributed to the outcome can be identified. These factors are often identified by missed opportunities and missing barriers which get miss labeled as causes. Because it is really opinion, sufficient information needs to be assembled and presented in a form that makes the rationale of that opinion understandable to others reviewing it.
The investigation should focus on understanding the context of decisions and explaining the event. In order to understand human performance, do not limit yourself to the quest for causes. An explanation of why people did what they did provides a much better understanding and with understanding comes the ability to develop solutions that will improve operations.
1.4.5 Counterfactuals
Using the maze metaphor, what was complex, with multiple paths and unknown outcomes for the workers, becomes simple and obvious for the investigator. The investigator can easily retrace the workers path through the maze and see where they chose a path that led to the accident rather than one that avoided the accident. The result is a counterfactual (literally, counter the facts) statement of what people should or could have done to avoid the accident. The counterfactual statements are easy to identify because they use common phrases like:
 “they could have …”
 “they did not …”
 “they failed to …”
 “if only they had …”
The problem with counterfactuals is that they are a statement of what people did not do and does not explain why the workers did what they did do. Counterfactuals take place in an alternate reality that did not happen and basically represent a list of what the investigators wish had happened instead.
1‐7
DOE‐HDBK‐1208‐2012
1.5
Discrepancies between a static procedure and actual work practices in a dynamic and ever changing workplace are common and are not especially unique to the circumstances involved in the accident. Discrepancies are discovered during the investigation simply because considerable effort was expended in looking for them, but they could also be found throughout the organization where an accident has not occurred. This does not mean that counterfactual statements should be discounted. They can be essential to understanding why the decisions the worker made and the actions (or no actions) that the worker took were seen as the best way to proceed.

Hasil (Bahasa Indonesia) 1:

1.4.3 membangun hubungan sebab dan akibatBenar hubungan sebab dan akibat harus memenuhi persyaratan: penyebab harus mendahului efek (dalam waktu). penyebab dan efek harus memiliki koneksi yang diperlukan dan konstan antara mereka, sepertibahwa penyebab yang sama selalu memiliki efek yang sama.Persyaratan ini kedua adalah salah satu yang membatalkan kebanyakan diusulkan penyebab diidentifikasi dalam penyelidikan kecelakaan. Sebagai contoh, penyebab pernyataan seperti "kecelakaan adalah karena kurangnya pengawasan" tidak dapat berlaku karena tidak memadai pengawasan tidak menyebabkan kecelakaan sepanjang waktu. Jenis pernyataan penyebab umumnya berdasarkan sederhana "fakta" bahwa supervisor gagal untuk mencegah kecelakaan. Pada umumnya ada beberapa contoh, seperti tidak menghabiskan cukup waktu mengamati pekerja, untuk mendukung kesimpulan, tetapi contoh-contoh ini ceri-memilih untuk mendukung kesimpulan dan biasanya penilaian nilai yang dibuat setelah fakta. [Dekker, 2006] 151.4.4 argumen melingkar untuk penyebabContoh (tidak memadai pengawasan) di atas adalah apa yang umumnya disebut "argumen melingkar." Pernyataan yang dibuat bahwa kecelakaan disebabkan oleh "XXX tidak memadai." Tapi ketika ditantang untuk mengapa hal itu dinilai tidak memadai, hanya bukti adalah bahwa hal itu harus tidak memadai karena kecelakaan terjadi. Argumen melingkar biasanya dibuktikan dengan penggunaan negatif deskriptor seperti1‐6DOE‐HDBK‐1208‐2012as inadequate, insufficient, less than adequate, poor, etc. The Accident Investigation Board (AIB) needs to eliminate this type of judgmental language and simply state the facts. For example, the fact that a supervisor was not present at the time of the accident can be identified as a contributing factor, although it is obviously clear that accidents do not happen every time a supervisor is absent.True cause and effect relationships do exist, but they are almost always limited to the mechanistic or physics-based aspects of the event. In a complex socio-technical system involving people, processes and programs, the observed effects are uaually emergent phenomena due to interactions within the system rather than resultant phenomena due to cause and effect.With the exception of physical causes, such as a shorted electrical wire as the ignition source for a fire, causes are not found; they are constructed in the mind of the investigator. Since accidents do happen, there are obviously many factors that contribute to the undesired outcome and these factors need to be addressed. Although truly repeatable cause and effect relationships are almost impossible to find, many factors that seemed to have contributed to the outcome can be identified. These factors are often identified by missed opportunities and missing barriers which get miss labeled as causes. Because it is really opinion, sufficient information needs to be assembled and presented in a form that makes the rationale of that opinion understandable to others reviewing it.The investigation should focus on understanding the context of decisions and explaining the event. In order to understand human performance, do not limit yourself to the quest for causes. An explanation of why people did what they did provides a much better understanding and with understanding comes the ability to develop solutions that will improve operations.1.4.5 CounterfactualsUsing the maze metaphor, what was complex, with multiple paths and unknown outcomes for the workers, becomes simple and obvious for the investigator. The investigator can easily retrace the workers path through the maze and see where they chose a path that led to the accident rather than one that avoided the accident. The result is a counterfactual (literally, counter the facts) statement of what people should or could have done to avoid the accident. The counterfactual statements are easy to identify because they use common phrases like: “they could have …” “they did not …” “they failed to …” “if only they had …”The problem with counterfactuals is that they are a statement of what people did not do and does not explain why the workers did what they did do. Counterfactuals take place in an alternate reality that did not happen and basically represent a list of what the investigators wish had happened instead.1‐7DOE‐HDBK‐1208‐20121.5Discrepancies between a static procedure and actual work practices in a dynamic and ever changing workplace are common and are not especially unique to the circumstances involved in the accident. Discrepancies are discovered during the investigation simply because considerable effort was expended in looking for them, but they could also be found throughout the organization where an accident has not occurred. This does not mean that counterfactual statements should be discounted. They can be essential to understanding why the decisions the worker made and the actions (or no actions) that the worker took were seen as the best way to proceed.

Hasil (Bahasa Indonesia) 2:

1.4.3 Membangun Penyebab dan Efek Hubungan
A benar hubungan sebab dan akibat harus memenuhi persyaratan:
 Penyebabnya harus mendahului efeknya (dalam waktu).
 Penyebab dan akibat harus memiliki koneksi yang diperlukan dan konstan antara mereka, seperti
yang sebab yang sama selalu memiliki efek yang sama.
kebutuhan kedua ini adalah salah satu yang membatalkan sebagian besar penyebab diusulkan diidentifikasi dalam penyelidikan kecelakaan. Sebagai contoh, pernyataan penyebab seperti "kecelakaan itu karena pengawasan tidak memadai" tidak berlaku karena pengawasan tidak memadai tidak menyebabkan kecelakaan sepanjang waktu. Jenis ini sebab pernyataan umumnya didasarkan pada sederhana "fakta" bahwa pengawas gagal mencegah kecelakaan. Pada umumnya ada beberapa contoh, seperti tidak menghabiskan cukup waktu mengamati pekerja, untuk mendukung kesimpulan, tetapi contoh-contoh ini adalah cherry-memilih untuk mendukung kesimpulan dan biasanya nilai penilaian yang dibuat setelah fakta. [Dekker, 2006] 15
1.4.4 Argumentasi Edaran untuk Penyebab
Contoh (tidak memadai pengawasan) atas adalah apa yang umumnya disebut sebagai "argumen melingkar." Pernyataan itu dibuat bahwa kecelakaan itu disebabkan oleh "XXX tidak memadai." Tapi ketika ditantang mengapa hal itu dinilai tidak memadai, satu-satunya bukti adalah bahwa hal itu harus memadai karena kecelakaan itu terjadi. Argumen melingkar biasanya dibuktikan dengan penggunaan deskripsi negatif seperti
1-6
DOE-HDBK-1208-2012
tidak memadai, tidak cukup, kurang memadai, miskin, dll Investigasi Kecelakaan Dewan (AIB) perlu menghilangkan jenis menghakimi bahasa dan hanya menyatakan fakta-fakta. Misalnya, fakta bahwa atasan tidak hadir pada saat kecelakaan itu dapat diidentifikasi sebagai faktor kontribusi, meskipun jelas jelas bahwa kecelakaan tidak terjadi setiap kali seorang supervisor tidak ada.
Benar hubungan sebab dan akibat tidak ada, tetapi mereka hampir selalu terbatas pada aspek mekanistik atau fisika berbasis acara. Dalam sistem sosio-teknis yang rumit yang melibatkan orang, proses dan program, efek yang diamati adalah fenomena uaually muncul karena interaksi di dalam sistem bukan fenomena yang dihasilkan karena sebab dan akibat.
Dengan pengecualian dari penyebab fisik, seperti kabel listrik korsleting sebagai sumber pengapian untuk api, penyebab tidak ditemukan; mereka dibangun dalam pikiran penyidik. Sejak kecelakaan terjadi, jelas ada banyak faktor yang berkontribusi terhadap hasil yang tidak diinginkan dan faktor-faktor ini perlu ditangani. Meskipun benar-benar berulang hubungan sebab dan akibat yang hampir mustahil untuk menemukan, banyak faktor yang tampaknya telah memberikan hasil ini dapat diidentifikasi. Faktor-faktor ini sering diidentifikasi oleh kesempatan yang hilang dan hambatan hilang yang mendapatkan rindu dicap sebagai penyebab. Karena itu benar-benar pendapat, informasi yang memadai perlu dirakit dan disajikan dalam bentuk yang membuat alasan pendapat yang dipahami orang lain meninjau itu.
Penyelidikan harus fokus pada pemahaman konteks keputusan dan menjelaskan acara tersebut. Untuk memahami kinerja manusia, jangan membatasi diri untuk pencarian penyebab. Penjelasan mengapa orang melakukan apa yang mereka lakukan memberikan pemahaman yang lebih baik dan dengan pemahaman datang kemampuan untuk mengembangkan solusi yang akan meningkatkan operasi.
1.4.5 kontra
Menggunakan metafora labirin, apa yang kompleks, dengan beberapa jalur dan hasil yang tidak diketahui untuk para pekerja , menjadi sederhana dan jelas untuk penyidik. Penyidik dapat dengan mudah menelusuri jalan pekerja melalui labirin dan melihat di mana mereka memilih jalan yang mengarah ke kecelakaan daripada satu yang dihindari kecelakaan. Hasilnya adalah kontrafaktual (harfiah, melawan fakta) pernyataan dari apa yang orang harus atau bisa dilakukan untuk menghindari kecelakaan. Laporan kontrafakta mudah untuk mengidentifikasi karena mereka menggunakan frase umum seperti:
 "mereka bisa memiliki ..."
 "mereka tidak ..."
 "mereka gagal ..."
 "kalau saja mereka memiliki ..."
Masalah dengan kontra adalah bahwa mereka adalah pernyataan dari apa yang orang tidak lakukan dan tidak menjelaskan mengapa para pekerja melakukan apa yang mereka lakukan. Kontra berlangsung dalam suatu realitas alternatif itu tidak terjadi dan pada dasarnya merupakan daftar apa para peneliti berharap yang terjadi sebaliknya.
1-7
DOE-HDBK-1208-2012
1.5
Perbedaan antara prosedur statis dan praktek kerja yang sebenarnya dalam dinamis dan selalu mengubah tempat kerja yang umum dan tidak terutama unik dengan keadaan yang terlibat dalam kecelakaan itu. Perbedaan yang ditemukan selama penyelidikan hanya karena usaha yang cukup telah dikeluarkan dalam mencari mereka, tetapi mereka juga bisa ditemukan di seluruh organisasi di mana kecelakaan belum terjadi. Ini tidak berarti bahwa pernyataan kontrafaktual harus didiskontokan. Mereka dapat menjadi penting untuk memahami mengapa keputusan pekerja dibuat dan tindakan (atau tidak ada tindakan) bahwa pekerja mengambil dipandang sebagai cara terbaik untuk melanjutkan.