T R A N S F U S I O N C O M P L I C

T R A N S F U S I O N C O M P L I C A T I O N S
Reactivation of hepatitis B virus with mutated hepatitis B surface
antigen in a liver transplant recipient receiving a graft from an
antibody to hepatitis B surface antigen– and antibody to
hepatitis B core antigen–positive donor_3537 1999..2006
Annette Blaich, Michael Manz, Alexis Dumoulin, Christian G. Schüttler, Hans H. Hirsch,
Wolfram H. Gerlich, and Reno Frei
BACKGROUND: Fresh-frozen plasma (FFP) may
contain antibodies to hepatitis B surface antigen
(HBsAg, anti-HBs). These anti-HBs may lead to a misinterpretation
of the actual hepatitis B immune status.
Furthermore, they may not only confer protection
against hepatitis B virus (HBV), but may also favor the
selection of HBsAg mutants.
CASE REPORT: We report a case of de novo HBV
infection in a HBV-naïve recipient with alcoholic liver
disease, who received a liver from a donor with antibodies
to hepatitis B core antigen (HBcAg, anti-HBc)
and anti-HBs.
RESULTS: A lookback investigation revealed the
following: 1) Due to anti-HBs passively acquired
through FFP, the recipient was considered immune
to HBV and did not receive anti-HBV prophylaxis. 2)
Within 1 year after transplantation he developed
hepatitis B in absence of any elevated liver enzymes
after the anti-HBs by FFP declined. 3) Despite an
infection with HBV-containing wild-type HBcAg, the
patient did not seroconvert to anti-HBc positivity. 4) The
replicating HBV encoded two HBsAg mutations, first
sQ129R and 4 months later sP127S. They map to the
highly conserved “a” determinant of the HBsAg loop.
CONCLUSION: 1) Passive transfer of anti-HBs from
FFP led to an erroneous pretransplant diagnosis of
HBV immunity when the patient was in fact HBV-naïve.
2) HBsAg mutations might have been selected in
escape from donor’s actively produced anti-HBs and
the recipient’s anti-HBs by FFP might have favored
this selection. 3) It is doubtful whether hepatitis B
immunoglobulin could have prevented the reactivation.
4) Antiviral prophylaxis would have been crucial.
The shortage of organs urges many transplantation
centers to use marginally suitable grafts
for orthotopic liver transplantation (OLT), for
example, from donors with antibody to hepatitis
B core antigen (anti-HBc), which is a marker of past
hepatitis B virus (HBV) infection. However, transplanting
such organs requires special caution. After a resolved HBV
infection, the viral genome can persist as covalently closed
circular DNA (cccDNA) in the liver. The expression and
replication of these occult genomes is kept at a lowlevel by
the immune system, but the virus may reactivate in the
graft during immunosuppressive therapy.1,2 HBV-naïve
patients who receive such grafts are at high risk for developing
active HBV infection.2,3 Guidelines of the European
Association for the Study of the Liver (EASL) and the
American Association for the Study of Liver Diseases
ABBREVIATIONS: anti-HAVG = immunoglobulin G to hepatitis
A virus; anti-HAVM = immunoglobulin M to hepatitis A virus;
cccDNA = covalently closed circular DNA; CLD = chronic liver
disease; OLT = orthotopic liver transplantation.
From the Division of Clinical Microbiology, University Hospital
Basel; the Department of Gastroenterology, St Clara Hospital;
and the Institute for Medical Microbiology, Department of Biomedicine,
University of Basel, Basel, Switzerland; and the Institute
of Medical Virology, Justus-Liebig-University Giessen,
Giessen, Germany.
Address correspondence to: Annette Blaich, MD, Division of
Clinical Microbiology, University Hospital Basel, Petersgraben 4,
CH-4031 Basel, Switzerland; e-mail: [e-mail].
Re-use of this article is permitted in accordance with the
Terms and Conditions set out at http://wileyonlinelibrary.com/
onlineopen#OnlineOpen_Terms
Received for publication July 15, 2011; revision received
October 11, 2011, and accepted December 4, 2011.
doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03537.x
TRANSFUSION 2012;52:1999-2006.
Volume 52, September 2012 TRANSFUSION 1999
(AASLD) strongly recommend antiviral prophylaxis in
these patients. In recipients with a previous HBV infection
(anti-HBc and antibody to hepatitis B surface antigen
[anti-HBs] positive) who are at lowest risk for developing
hepatitis B, the need for prophylaxis is controversial; in all
other recipients it is mandatory. Vaccination before OLT
lowers the risk.2,3We describe a case of a HBV-naïve recipient
who received a graft from an anti-HBc–positive donor.
Because of the confounding serologic situation before
transplantation, he did not receive anti-HBV prophylaxis
and developed a de novo HBV infection. We identify the
factors that contributed to erroneous omission of HBV
prophylaxis, describe the course and treatment of the
reactivated HBV infection, characterize the patient’s HBV
variants, and propose measures for prevention. We have
received the patient’s consent to publish information concerning
his case.
CASE REPORT
In August 2006, a 52-year-old man suffering fromalcoholic
liver cirrhosis (Child-Pugh Score B) presented with upper
gastrointestinal bleeding from esophageal varices. After
alcohol misuse for many years, he had been abstinent
since February 2006. No risk factors for hepatitis B were
known. Over the following 3 days he received solvent/
detergent-treated (S/D) fresh-frozen plasma (FFP) (Octaplas,
Octopharma, Lachen, Switzerland) and 10 red blood
cell (RBC) units. Serum taken on Day 4 contained total
antibodies to hepatitis A virus (HAV, anti-HAV) and a low
level of 28.1 IU/L anti-HBs; all other HBV markers were
negative (Table 1, 8/19/2006). Histologic examination of a
liver biopsy showed cirrhosis with active, chronic alcoholic
hepatitis. Staining for intracytoplasmatic hepatitis B
surface antigen (HBsAg) was negative.
In December 2006, HBV markers including HBV DNA
were negative, anti-HBs was at 4.9 IU/L, immunoglobulin
Mto HAV (anti-HAVM) was not detected, but anti-HAV
was still present (Table 1, 12/4/2006) and antibody to
hepatitis D virus was negative (data not shown). In June
2007 the patient was waitlisted for liver transplantation.
Until November 2007 he needed occasional paracentesis
and was treated with diuretics. In December 2007 his condition
deteriorated and he needed large-volume paracentesis
weekly. His Mayo End-Stage Liver Disease (MELD)
score increased from 14 to 17 points.
On January 24, 2009, he received a liver graft from a
47-year-old deceased donor. At the time of transplantation
the donor was HBsAg negative, anti-HBc positive, and had
40 IU/L anti-HBs.He had immunoglobulin GtoHAV (anti-
HAVG) but no anti-HAVM. HBV DNA was not detectable in
the donor’s serum at a detection limit of 12 IU/mL.Histology
of the graft revealed mild macrosteatosis (approx. 20%)
and focal perisinusoidal fibrosis without evidence of active
hepatitis or septal fibrosis. The findings suggested past
HBV and HAV infection. The recipient did not have HBsAg,
anti-HBc, anti-HBs, anti-HAVG, or anti-HAVM just before
OLT (Table 1, 1/24/2009). During and immediately after
transplantation the patient received 13 units of FFP, seven
granulocyte concentrates, and 2 RBC units; in September
2009, the patient received 5 RBC units; and thereafter no
blood products were administered. After transplantation,
the patient followed an immunosuppressive regimen with
prednisone, tacrolimus, and mycophenolate mofetil. He
received no HBV prophylaxis and 11 days after transplantation
he had 52.9 IU/L anti-HBs. Furthermore, he had 57.7
IU/L anti-HAVG (Table 1, 2/4/2009). Retrospectively, in
September 2010, we reviewed the serum samples taken
before and after transplantation (Table 1, 1/24/2009 and
2/4/2009), confirmed the anti-HBs, anti-HAVG, and anti-
HAVMresults on a second test platform, and got notice of a
negative HBV and HAV serology from 2001 (Table 1, 6/19/
2001). In May 2009, prednisone was discontinued. The
transaminases were monitored at irregular intervals
between 1 and 4 months and were in the normal range.
HBV markers were initially not determined after OLT.
One year after transplantation (Table 1, 1/26/2010
and 2/2/2010), the patient’s serum was tested in context
of the Swiss Transplant Cohort Study, according to
schedule. Surprisingly, HBsAg and hepatitis B e antigen
(HBeAg) were highly positive, but anti-HBc was negative
and remained negative throughout the entire observation
period. Quantitative HBV DNA polymerase chain
reaction (PCR) yielded a highly replicative HBV infection
with more than 108 IU/mL whereas the liver enzymes
were still normal and remained normal.
Therapy with entecavir was initiated in February 2010.
Within 4weeks the serumHBVDNAdecreased to values of
less than 105 IU/mL, but thereafter it remained between 103
and 104 IU/mL. HBsAg in the sample taken on February 2,
2010, showed a very high value of 173,000 IU/mL (determined
quantitatively on Architect, Abbott Laboratories,
Wiesbaden, Germany) and even increased significantly to
284,000 IU/mL on June 21, 2010. After the follow-up on
January 14, 2011, the daily dose of 0.5 mg of entecavir was
increased to 1 mg. This was followed by a transient
decrease ofHBVDNAto 1632 IU/mL on February 28, 2011.
However, at the last follow-up on September 19, 2011, the
viral load was at 2898 IU/mL. Switching to tenofovir was
considered.To date, the patient has been in good health on
antiviral and immunosuppressive treatment with entecavir
and tacrolimus-mycophenolate mofetil.
RESULTS
A lookback investigation was initiated
We found that the decline of anti-HBs after transplantation
to values of less than 10 IU/L was mirrored by the
increase of HBV DNA and HBsAg in the recipient (Table 1,
4/20/2009-11/2/2009). Furthermore, it was shown that
BLAICH ET AL.
2000 TRANSFUSION Volume 52, September 2012
TABLE 1. Course of hepatitis B and A serology, HBV viral load, and liver enzymes
Year 2001 2006 2009 2009 2010 2011
after FFP
on 8/16-18
before
OLT + FFP
Last transfusions:
after FFP 5 RBC units on 9/6-9/23
start with
Enteca

Hasil (Bahasa Indonesia) 1:

R T N S F U S SAYA O N C O M P L AKU C T SAYA O N SReaktivasi virus hepatitis B dengan permukaan bermutasi hepatitis Bantigen penerima transplantasi hati menerima suap dariantibodi hepatitis B permukaan antigen-dan antibodi kepadainti Hepatitis B antigen-positif donor_3537 1999..2006Annette Blaich, Michael Manz, Alexis Dumoulin, Kristen G. Schüttler, Hans H. Hirsch,Wolfram H. Gerlich, dan Reno FreiLatar belakang: Fresh-frozen plasma (FFP) mungkinmengandung antibodi terhadap hepatitis B antigen permukaan(HBsAg, anti-HBs). Ini anti-HBs dapat mengakibatkan sebuah kesalahpahamanstatus imun sebenarnya hepatitis B.Selain itu, mereka tidak dapat hanya memberikan perlindunganmelawan virus hepatitis B (Go), tetapi juga dapat bantuanpilihan HBsAg mutan.LAPORAN kasus: Kami melaporkan kasus de novo HBVInfeksi HBV-naif penerima dengan alkohol hatipenyakit, yang menerima hati dari donor dengan antibodiuntuk inti hepatitis B antigen (HBcAg, anti-HBc)dan anti-Minangkabau.HASIL: Lookback penyelidikan mengungkapkanberikut: 1) karena anti-HBs pasif Diperolehmelalui Koagulopati, Penerima dianggap kekebalanuntuk HBV dan tidak menerima anti-HBV profilaksis. 2)Dalam 1 tahun setelah transplantasi ia mengembangkanHepatitis B dalam ketiadaan enzim hati setiap ditinggikansetelah menolak anti-studi oleh Koagulopati. 3) meskipunInfeksi HBV-mengandung wild-jenis HBcAg,pasien tidak melakukan seroconvert anti-HBc positif. 4)replikasi HBV dikodekan dua HBsAg mutasi, pertamasQ129R dan 4 bulan kemudian sP127S. Mereka memetakan kesangat dilestarikan "" determinan HBsAg loop.Kesimpulan: 1) pasif perpindahan anti-HBs dariKoagulopati yang mengakibatkan diagnosis pretransplant keliruHBV kekebalan ketika pasien bahkan HBV-naif.2) HBsAg mutasi mungkin telah dipilih dalammelarikan diri dari donatur aktif yang dihasilkan anti-HBs danPenerima anti-HBs oleh Koagulopati mungkin disukaipilihan ini. 3) it's diragukan Apakah hepatitis Bantibodi dapat mencegah Reaktivasi.4) antivirus profilaksis akan menjadi penting.Kekurangan organ mendesak banyak transplantasiPusat menggunakan marginal cocok cangkokanuntuk transplantasi hati orthotopic (OLT) untukcontoh, dari donor dengan antibodi untuk hepatitisB inti antigen (anti-HBc), yang merupakan penanda dari masa laluHepatitis B infeksi virus (Go). Namun, tanamorgan-organ tersebut memerlukan perhatian khusus. Setelah HBV diselesaikaninfeksi, genom virus dapat bertahan sebagai berikatan kovalen dengan tertutupEdaran DNA (cccDNA) di hati. Ekspresi danreplikasi ini genom okultisme disimpan di lowlevel olehsistem kekebalan tubuh, tetapi virus dapat mengaktifkan kembali digraft selama imunosupresif therapy.1,2 HBV-naifpasien yang menerima cangkok tersebut berada pada risiko tinggi untuk mengembangkanHBV aktif infection.2,3 pedoman EropaAsosiasi untuk studi hati (EASL) danAsosiasi Amerika untuk studi penyakit hatiSINGKATAN: anti-HAVG = antibodi G untuk hepatitisVirus; anti-HAVM = Antibodi M virus hepatitis A;cccDNA = DNA melingkar berikatan kovalen dengan tertutup; CLD = hati kronispenyakit; OLT = transplantasi hati orthotopic.Dari Divisi klinis mikrobiologi, University HospitalBasel; Departemen Gastroenterologi, St Clara rumah sakit;dan lembaga medis mikrobiologi, Departemen biomedis,Universitas Basel, Basel, Swiss; dan lembagadari virologi medis, Justus-Liebig-Universitas Giessen,Giessen, Jerman.Alamat korespondensi ke: Annette Blaich, MD, DivisiBlumenrain klinis mikrobiologi, University Hospital Basel, 4,CH-4031 Basel, Swiss; e-mail: [e-mail] kembali artikel ini diizinkan sesuai denganSyarat dan ketentuan yang ditetapkan di http://wileyonlinelibrary.com/onlineopen #OnlineOpen_TermsDiterima untuk diterbitkan Juli 15, 2011; revisi yang diterimaOktober 11, 2011, dan diterima pada 4 Desember 2011.Doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03537.xTRANSFUSI 2012; 52:1999-2006.Volume 52, September 2012 transfusi 1999(AASLD) menyarankan antivirus prophylaxis dalampasien-pasien ini. Penerima dengan Infeksi HBV sebelumnya(anti-HBc dan antibodi hepatitis b antigen permukaan[anti-HBs] positif) yang berada pada risiko terendah untuk mengembangkanHepatitis B, kebutuhan untuk profilaksis kontroversial; dalam semuaPenerima lainnya wajib. Vaksinasi sebelum OLTmenurunkan risk.2,3We menggambarkan kasus HBV-naif Penerimayang menerima suap dari donor anti-HBc-positif.Karena situasi serologi memusingkan sebelumtransplantasi, dia tidak menerima anti-HBV profilaksisdan mengembangkan Infeksi HBV de novo. Kami mengidentifikasifaktor-faktor yang memberikan kontribusi terhadap kelalaian keliru HBVprofilaksis, menggambarkan lapangan dan pengobatandiaktifkan kembali Infeksi HBV, ciri HBV pasienvarian, dan mengusulkan langkah-langkah untuk pencegahan. Kami punyamenerima persetujuan pasien untuk mempublikasikan informasi mengenaikasusnya.LAPORAN KASUSPada Agustus 2006, seorang pria berusia 52 tahun yang menderita fromalcoholicsirosis hati (anak-Pugh Skor B) disajikan dengan atasperdarahan dari esophageal varices saluran cerna. Setelahpenyalahgunaan alkohol selama bertahun-tahun, dia telah berpuasasejak bulan Februari 2006. Tidak ada faktor-faktor risiko untuk hepatitis B yangdikenal. 3 hari berikut ia menerima pelarut /diperlakukan-deterjen (S/D) fresh-frozen plasma (FFP) (Octaplas,Octopharma, Trauren Lachen, Swiss) dan 10 darah merahsel (RBC) unit. Serum yang diambil pada hari 4 terkandung totalantibodi terhadap virus hepatitis A (HAV, anti-HAV) dan rendahtingkat 28.1 IU/L anti-HBs; Semua tanda-tanda HBV lain yangnegatif (Tabel 1, 8/19/2006). Pemeriksaan histologisbiopsi hati menunjukkan sirosis dengan alkohol aktif, kronisHepatitis. Pewarnaan untuk intracytoplasmatic hepatitis Bantigen permukaan (HBsAg) adalah negatif.Pada Desember 2006, spidol HBV termasuk HBV DNAnegatif, anti-HBs pada 4.9 IU/L, antibodiMTO HAV (anti-HAVM) tidak terdeteksi, tapi anti-HAVmasih hadir (Tabel 1, 12/4/2006) dan antibodi kepadavirus hepatitis D itu negatif (data tidak ditampilkan). Pada bulan Juni2007 pasien adalah waitlisted untuk transplantasi hati.Sampai November 2007 ia membutuhkan sesekali paracentesisdan diperlakukan dengan diuretik. Pada bulan Desember 2007 kondisinyamemburuk dan ia membutuhkan volume besar paracentesismingguan. Nya Mayo tahap akhir penyakit hati (MENYATUKAN)Skor ditingkatkan dari 14 menjadi 17 poin.Pada 24 Januari 2009, ia menerima graft hati dari47 tahun almarhum donor. Pada saat transplantasidonor HBsAg negatif, positif anti-HBc, dan telah40 IU/L anti-HBs.He memiliki antibodi GtoHAV (anti-HAVG) tetapi tidak anti-HAVM. HBV DNA itu tidak terdeteksi didonor serum di batas deteksi 12 IU/mL.Histologykorupsi mengungkapkan ringan macrosteatosis (approx. 20%)dan fokus perisinusoidal fibrosis tanpa bukti aktifHepatitis atau septum fibrosis. Temuan menyarankan melewatiInfeksi HBV dan HAV. Penerima tidak memiliki HBsAg,anti-HBc, anti-Minangkabau, anti-HAVG, atau anti-HAVM sebelumOLT (Tabel 1, 1/24/2009). Selama dan segera setelahtransplantasi 13 diterima pasien unit koagulopati, tujuhgranulosit konsentrat, dan 2 RBC unit; pada bulan September2009, pasien menerima 5 RBC unit; dan setelah itu tidak adablood products were administered. After transplantation,the patient followed an immunosuppressive regimen withprednisone, tacrolimus, and mycophenolate mofetil. Hereceived no HBV prophylaxis and 11 days after transplantationhe had 52.9 IU/L anti-HBs. Furthermore, he had 57.7IU/L anti-HAVG (Table 1, 2/4/2009). Retrospectively, inSeptember 2010, we reviewed the serum samples takenbefore and after transplantation (Table 1, 1/24/2009 and2/4/2009), confirmed the anti-HBs, anti-HAVG, and anti-HAVMresults on a second test platform, and got notice of anegative HBV and HAV serology from 2001 (Table 1, 6/19/2001). In May 2009, prednisone was discontinued. Thetransaminases were monitored at irregular intervalsbetween 1 and 4 months and were in the normal range.HBV markers were initially not determined after OLT.One year after transplantation (Table 1, 1/26/2010and 2/2/2010), the patient’s serum was tested in contextof the Swiss Transplant Cohort Study, according toschedule. Surprisingly, HBsAg and hepatitis B e antigen(HBeAg) were highly positive, but anti-HBc was negativeand remained negative throughout the entire observationperiod. Quantitative HBV DNA polymerase chainreaction (PCR) yielded a highly replicative HBV infectionwith more than 108 IU/mL whereas the liver enzymeswere still normal and remained normal.Therapy with entecavir was initiated in February 2010.Within 4weeks the serumHBVDNAdecreased to values ofkurang dari 105 IU/mL, tapi kemudian itu tetap antara 103dan 104 IU/mL. HBsAg dalam sampel yang diambil pada tanggal 2 Februari2010 menunjukkan nilai sangat tinggi 173,000 IU/mL (ditentukankuantitatif pada arsitek, Abbott Laboratories,Wiesbaden, Jerman) dan bahkan meningkat secara signifikan untuk284,000 IU/mL pada 21 Juni 2010. Setelah tindak lanjut14 Januari 2011, dosis harian 0.5 mg entecavir adalahmeningkat menjadi 1 mg. Hal ini diikuti oleh transienmengurangi ofHBVDNAto 1632 IU/mL pada 28 Februari 2011.Namun, pada tindak lanjut terakhir September 19, 2011,muatan virus pada 2898 IU/mL. Beralih ke tenofovir adalahdianggap.Sampai saat ini, pasien telah dalam kesehatan yang baik padapengobatan antiviral dan imunosupresif dengan entecavirdan tacrolimus-mycophenolate mofetil.HASILSebuah penyelidikan lookback dimulaiKami menemukan bahwa penurunan anti-HBs setelah transplantasinilai-nilai kurang dari 10 IU/l dicerminkan olehpeningkatan HBV DNA dan HBsAg Penerima (Tabel 1,4/20/2009-11/2/2009). Selain itu, itu menunjukkan bahwaBLAICH ET AL.Volume transfusi 2000 52, September 2012TABEL 1. Lapangan hepatitis B dan serologi, muatan virus HBV dan enzim hatiTahun 2001 2006 2009 2009 2010 2011setelah Koagulopatipada 8/16-18sebelumOLT + KOAGULOPATITransfusi terakhir:setelah Koagulopati 5 RBC unit pada 9/6-9/23mulai denganEnteca

Hasil (Bahasa Indonesia) 2:

TRANSFUSIONCOMPLICATI ONS
Reaktivasi virus hepatitis B dengan bermutasi permukaan hepatitis B
antigen dalam penerima transplantasi hati menerima cangkok dari
antibodi terhadap hepatitis B antigen permukaan dan antibodi terhadap
hepatitis B antigen inti-positif donor_3537 1999..2006
Annette Blaich, Michael Manz, Alexis Dumoulin, Christian G. Schüttler, Hans H. Hirsch,
Wolfram H. Gerlich, dan Reno Frei
LATAR BELAKANG: plasma segar beku (FFP) dapat
mengandung antibodi terhadap antigen permukaan hepatitis B
(HBsAg, anti-HBs). Ini anti-HBs dapat menyebabkan salah tafsir
dari status kekebalan hepatitis B yang sebenarnya.
Selain itu, mereka mungkin tidak hanya memberikan perlindungan
terhadap virus hepatitis B (HBV), tetapi juga dapat mendukung
pemilihan HBsAg mutan.
LAPORAN KASUS: Kami melaporkan kasus HBV de novo
infeksi pada penerima HBV-naif dengan hati alkoholik
penyakit, yang menerima hati dari donor dengan antibodi
untuk hepatitis B antigen inti (HBcAg, anti-HBc)
dan anti-HBs.
Hasil: Sebuah penyelidikan lihat balik mengungkapkan
berikut : 1) Karena anti-HBs pasif diperoleh
melalui FFP, penerima dianggap kebal
terhadap HBV dan tidak menerima profilaksis anti-HBV. 2)
Dalam 1 tahun setelah transplantasi dia mengembangkan
hepatitis B di tidak adanya peningkatan enzim hati
setelah anti-HBs oleh FFP menurun. 3) Meskipun
infeksi HBV yang mengandung tipe liar HBcAg, yang
pasien tidak serokonversi anti-HBc positif. 4)
mereplikasi HBV dikodekan dua mutasi HBsAg, pertama
sQ129R dan 4 bulan kemudian sP127S. Mereka memetakan ke
sangat kekal "a" penentu HBsAg lingkaran.
KESIMPULAN: 1) Transfer Pasif anti-HBs dari
FFP menyebabkan diagnosis pretransplant keliru
. kekebalan HBV saat pasien itu sebenarnya HBV-naif
2) mutasi HBsAg mungkin telah dipilih dalam
melarikan diri dari donor aktif diproduksi anti-HBs dan
penerima anti-HBs oleh FFP mungkin disukai
seleksi ini. 3) Sangat diragukan apakah hepatitis B
imunoglobulin bisa mencegah reaktivasi tersebut.
4) profilaksis antivirus akan penting.
Kekurangan organ transplantasi mendesak banyak
pusat untuk menggunakan cangkok sesuai marginal
untuk transplantasi hati orthotopic (OLT), untuk
misalnya, dari donor dengan antibodi terhadap hepatitis
B antigen inti (anti-HBc), yang merupakan penanda masa lalu
virus hepatitis B (HBV) infeksi. Namun, transplantasi
organ tersebut membutuhkan perhatian khusus. Setelah HBV diselesaikan
infeksi, genom virus dapat bertahan sebagai kovalen tertutup
DNA sirkular (cccDNA) dalam hati. Ekspresi dan
replikasi genom ini okultisme disimpan pada lowlevel oleh
sistem kekebalan tubuh, namun virus dapat mengaktifkan kembali dalam
korupsi selama imunosupresif therapy.1,2 HBV-naif
pasien yang menerima cangkok tersebut berisiko tinggi untuk mengembangkan
infeksi HBV aktif .2,3 Pedoman Eropa
Asosiasi untuk Studi Hati (EASL) dan
Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati
SINGKATAN: anti-HAVG = imunoglobulin G hepatitis
virus A; anti-HAVM = imunoglobulin M hepatitis virus A;
cccDNA = DNA melingkar kovalen tertutup; CLD = hati kronis
penyakit; OLT = transplantasi hati orthotopic.
Dari Divisi Mikrobiologi Klinik, Rumah Sakit Universitas
Basel; Departemen Gastroenterology, Rumah Sakit St Clara,
dan Institute for Medical Microbiology, Departemen Biomedik,
Universitas Basel, Basel, Swiss; dan Institut
of Medical Virology, Justus Liebig--Universitas Giessen,
Giessen, Jerman.
Alamat korespondensi: Annette Blaich, MD, Divisi
Mikrobiologi Klinik, Rumah Sakit Universitas Basel, Petersgraben 4,
CH-4031 Basel, Swiss; . e-mail: [e-mail]
Re-penggunaan artikel ini diperbolehkan sesuai dengan
Syarat dan Ketentuan yang ditetapkan di http://wileyonlinelibrary.com/
onlineopen # OnlineOpen_Terms
Diterima untuk publikasi 15 Juli 2011; revisi yang diterima
11 Oktober 2011, dan diterima 4 Desember 2011.
doi: 10,1111 / j.1537-2995.2011.03537.x
TRANSFUSI 2012; 52:. 1999-2006
Volume 52, September 2012 TRANSFUSI 1999
(AASLD) sangat merekomendasikan profilaksis antivirus dalam
pasien ini. Dalam penerima dengan infeksi sebelumnya HBV
(anti-HBc dan antibodi terhadap antigen permukaan hepatitis B
[anti-HBs] positif) yang berada pada risiko terendah untuk mengembangkan
hepatitis B, kebutuhan untuk profilaksis masih kontroversial; dalam semua
penerima lain itu adalah wajib. Vaksinasi sebelum OLT
menurunkan risk.2,3We yang menggambarkan kasus penerima HBV-naif
yang menerima cangkok dari donor anti-HBc positif.
Karena situasi serologi pengganggu sebelum
transplantasi, dia tidak menerima profilaksis anti-HBV
dan mengembangkan infeksi HBV de novo. Kami mengidentifikasi
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kelalaian salah HBV
profilaksis, menggambarkan kursus dan pengobatan
infeksi HBV diaktifkan, ciri HBV pasien
varian, dan mengusulkan langkah-langkah untuk pencegahan. Kami telah
menerima persetujuan pasien untuk mempublikasikan informasi mengenai
kasus. nya
LAPORAN KASUS
Pada bulan Agustus 2006, seorang pria 52-tahun menderita fromalcoholic
sirosis hati (Child-Pugh Skor B) disajikan dengan atas
perdarahan gastrointestinal dari varises esofagus. Setelah
penyalahgunaan alkohol selama bertahun-tahun, ia telah berpuasa
sejak Februari 2006. Tidak ada faktor risiko hepatitis B yang
diketahui. Selama 3 hari berikutnya ia menerima pelarut /
deterjen yang diobati (S / D) plasma segar beku (FFP) (Octaplas,
Octopharma, Lachen, Swiss) dan 10 darah merah
sel (RBC) unit. Serum diambil pada Hari 4 berisi jumlah
antibodi terhadap virus hepatitis A (HAV, anti-HAV) dan rendah
tingkat 28,1 IU / L anti-HBs; semua penanda HBV lain
negatif (Tabel 1, 2006/08/19). Pemeriksaan histologis dari
biopsi hati menunjukkan sirosis dengan aktif, alkohol kronis
hepatitis. Pewarnaan untuk hepatitis B intracytoplasmatic
permukaan antigen (HBsAg) adalah negatif.
Pada bulan Desember 2006, spidol HBV termasuk HBV DNA
negatif, anti-HBs berada di 4,9 IU / L, imunoglobulin
Mto HAV (anti-HAVM) tidak terdeteksi, tetapi anti- HAV
masih ada (Tabel 1, 2006/12/04) dan antibodi terhadap
virus hepatitis D negatif (data tidak ditampilkan). Pada bulan Juni
2007 pasien daftar tunggu untuk transplantasi hati.
Sampai November 2007 ia membutuhkan sesekali paracentesis
dan diperlakukan dengan diuretik. Pada bulan Desember 2007 kondisinya
memburuk dan ia membutuhkan besar volume paracentesis
mingguan. Mayo stadium akhir penyakit hati nya (MELD)
skor meningkat 14-17 poin.
Pada tanggal 24 Januari 2009, ia menerima cangkok hati dari
donor yang sudah meninggal 47 tahun. Pada saat transplantasi
donor itu HBsAg negatif, anti-HBc positif, dan memiliki
40 IU / L anti-HBs.He memiliki imunoglobulin GtoHAV (anti
HAVG) tapi tidak ada anti-HAVM. HBV DNA tidak terdeteksi dalam
serum donor di batas deteksi 12 IU / mL.Histology
graft mengungkapkan macrosteatosis ringan (sekitar. 20%)
dan fibrosis perisinusoidal fokus tanpa bukti aktif
hepatitis atau fibrosis septal. Temuan menyarankan melewati
HBV dan HAV infeksi. Penerima tidak memiliki HBsAg,
anti-HBc, anti-HBs, anti-HAVG, atau anti-HAVM sebelum
OLT (Tabel 1, 2009/01/24). Selama dan segera setelah
transplantasi pasien menerima 13 unit FFP, tujuh
konsentrat granulosit, dan 2 unit RBC; pada bulan September
2009, pasien menerima 5 unit RBC; dan setelah itu tidak ada
produk darah diberikan. Setelah transplantasi,
pasien mengikuti rejimen imunosupresif dengan
prednison, tacrolimus, dan mycophenolate mofetil. Dia
tidak menerima profilaksis HBV dan 11 hari setelah transplantasi
ia 52.9 IU / L anti-HBs. Selain itu, ia memiliki 57,7
IU / L anti-HAVG (Tabel 1, 2009/02/04). Retrospektif di
September 2010, kami meninjau sampel serum yang diambil
sebelum dan sesudah transplantasi (Tabel 1, 2009/01/24 dan
2009/02/04), membenarkan anti-HBs, anti-HAVG, dan anti
HAVMresults pada kedua platform uji, dan mendapat pemberitahuan dari
HBV negatif dan HAV serologi dari 2001 (Tabel 1, 6/19 /
2001). Pada bulan Mei 2009, prednison dihentikan. Para
transaminase dipantau secara teratur
antara 1 dan 4 bulan dan berada di kisaran normal.
penanda HBV awalnya tidak ditentukan setelah OLT.
Satu tahun setelah transplantasi (Tabel 1, 2010/01/26
dan 2010/02/02), yang serum pasien diuji dalam konteks
Transplantasi Swiss Cohort Study, menurut
jadwal. Anehnya, HBsAg dan hepatitis B e antigen
(HBeAg) yang sangat positif, tetapi anti-HBc negatif
dan tetap negatif sepanjang pengamatan seluruh
periode. Kuantitatif HBV DNA polymerase chain
reaction (PCR) menghasilkan infeksi HBV yang sangat replikatif
dengan lebih dari 108 IU / mL sedangkan enzim hati
masih normal dan tetap normal.
Terapi dengan entecavir dimulai pada bulan Februari 2010.
Dalam 4weeks yang serumHBVDNAdecreased ke nilai-nilai
kurang dari 105 IU / mL, tetapi setelah itu tetap antara 103
dan 104 IU / mL. HBsAg dalam sampel yang diambil pada tanggal 2 Februari,
2010, menunjukkan nilai yang sangat tinggi dari 173.000 IU / mL (ditentukan
secara kuantitatif pada Arsitek, Abbott Laboratories,
Wiesbaden, Jerman) dan bahkan meningkat secara signifikan untuk
284.000 IU / mL pada 21 Juni 2010. Setelah tindak lanjut pada
14 Januari 2011, dosis harian dari 0,5 mg entecavir ini
meningkat menjadi 1 mg. Hal ini diikuti dengan transien
penurunan ofHBVDNAto 1632 IU / mL pada tanggal 28 Februari 2011.
Namun, pada akhirnya tindak lanjut pada tanggal 19 September 2011,
viral load pada 2898 IU / mL. Beralih ke tenofovir
considered.To tanggal, pasien telah dalam kesehatan yang baik pada
pengobatan antivirus dan imunosupresif dengan entecavir
dan tacrolimus-mycophenolate mofetil.
HASIL
Sebuah penyelidikan lihat balik dimulai
Kami menemukan bahwa penurunan anti-HBs setelah transplantasi
nilai-nilai kurang dari 10 IU / L dicerminkan oleh
peningkatan HBV DNA dan HBsAg di penerima (Tabel 1,
20/04 / 2009-11 / 2/2009). Selanjutnya, hal itu menunjukkan bahwa
BLAICH ET AL.
2000 TRANSFUSI Volume 52, September 2012
Tabel 1. Kursus hepatitis B dan A serologi, viral load HBV, dan enzim-enzim hati
Tahun 2001 2006 2009 2009 2010 2011
setelah FFP
pada 8 / 16-18
sebelum
OLT + FFP
transfusi terakhir:
setelah FFP 5 unit RBC pada 9 / 6-9 / 23
mulai dengan
Enteca