Documentation of sources of informa

Documentation of sources of information for the patient’s
history should be included in the medical record. Collateral
information obtained in addition to attempts to elicit or review
relevant information, even if not available, should be included.
The patient’s consent for discussion with collateral sources
should be noted. If the patient refuses to give permission,
reasons for contacting others should be clearly documented.
The relevant decision-making process related to disposition and
statutory reporting obligations should form part of the patient’s
medical record.23
Ultimately, the results of the psychiatric assessment of the
agitated patient should be documented in an organized manner
in the medical record. In addition to a relevant patient history
and mental status examination, a clinical impression should
summarize the case and describe who the patient is and why he
is presenting with agitation at this point in time. A summary of
the risk assessment, including a discussion of risk factors for
suicide or other violence, as well as protective factors, should
be included. In addition, steps that have been taken to mitigate
risk or strengthen protective factors, or steps that may still need
to be taken to do so, should also be discussed. The rationale for
the preferred disposition and overall management plan should
be included as part of the clinical impression.

Hasil (Bahasa Indonesia) 2:

Dokumentasi sumber informasi bagi pasien
sejarah harus dimasukkan dalam catatan medis. Jaminan
informasi yang diperoleh di samping upaya untuk memperoleh atau meninjau
informasi yang relevan, bahkan jika tidak tersedia, harus dimasukkan.
persetujuan pasien untuk berdiskusi dengan sumber agunan
harus diperhatikan. Jika pasien menolak untuk memberikan izin,
alasan menghubungi orang lain harus didokumentasikan secara jelas.
Proses pengambilan keputusan yang relevan berkaitan dengan disposisi dan
kewajiban pelaporan hukum harus menjadi bagian dari pasien
record.23 medis
akhirnya, hasil penilaian kejiwaan dari
Pasien gelisah harus didokumentasikan dalam cara yang terorganisasi
dalam rekam medis. Selain riwayat pasien yang relevan
dan pemeriksaan status mental, kesan klinis harus
meringkas kasus ini dan menjelaskan siapa pasien dan mengapa ia
menyajikan dengan agitasi pada saat ini dalam waktu. Ringkasan
penilaian risiko, termasuk diskusi tentang faktor risiko
bunuh diri atau kekerasan lainnya, serta faktor pelindung, harus
dimasukkan. Selain itu, langkah-langkah yang telah diambil untuk mengurangi
risiko atau memperkuat faktor protektif, atau langkah-langkah yang mungkin masih perlu
diambil untuk melakukannya, juga harus dibahas. Alasan untuk
disposisi disukai dan rencana pengelolaan keseluruhan harus
dimasukkan sebagai bagian dari kesan klinis.